——2024年1月11日在縣第十八屆人大常委會(huì)第十八次會(huì)議上

大姚縣人民政府

主任、各位副主任，各位委員：

我代表縣人民政府，向會(huì)議報(bào)告大姚縣第十八屆人民代表大會(huì)第二次會(huì)議第2號(hào)議案辦理情況，請(qǐng)予審議。

一、基本情況

在十八屆人民代表大會(huì)第二次會(huì)議上，趙家琴等12位代表提出的《關(guān)于加大村衛(wèi)生室服務(wù)功能提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)群眾能力的議案》，經(jīng)大會(huì)主席團(tuán)研究，列為2號(hào)議案交由縣人民政府辦理。縣人民政府高度重視，成立了由縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，常務(wù)副縣長(zhǎng)和分管副縣長(zhǎng)任副組長(zhǎng)具體抓落實(shí)，縣衛(wèi)生健康局牽頭，縣財(cái)政局、縣發(fā)改局、縣人社局、縣醫(yī)保局等部門(mén)和12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)同的2號(hào)議案辦理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定了《大姚縣十八屆人大二次會(huì)議第2號(hào)議案辦理工作方案》，緊緊圍繞群眾“看得起病、看得上病、看得好病，不斷保障和改善民生”的工作目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)議案辦理工作。

二、工作開(kāi)展情況

（一）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，完善機(jī)構(gòu)配置。截至目前，全縣共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)186個(gè)，其中：縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院3個(gè)，個(gè)體診所31個(gè)，村衛(wèi)生室134個(gè)。縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有人員1870人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1496人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師566人、注冊(cè)護(hù)士661人，全科醫(yī)生123人。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有開(kāi)放床位1342張，其中：縣級(jí)醫(yī)院（含婦幼保健院、民營(yíng)醫(yī)院）1024張，占全縣總量76.30%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院318張，占全縣總量23.70%。全縣平均每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員6.66人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.52人、注冊(cè)護(hù)士2.94人、病床5.97張，每萬(wàn)人擁有全科醫(yī)生5.47名。

（二）強(qiáng)化能力提升，推動(dòng)服務(wù)擴(kuò)面。堅(jiān)持將服務(wù)能力提升擺在重要位置，聚焦農(nóng)村“常見(jiàn)病、多發(fā)病”，逐步補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)短板，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生能力水平。一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，綜合考慮行政區(qū)域內(nèi)服務(wù)人口、服務(wù)現(xiàn)狀和預(yù)期需求及地理?xiàng)l件等因素，按照“每千服務(wù)人口不低于1名的比例配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，配備2名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的村衛(wèi)生室，應(yīng)有1名女鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名能西會(huì)中（彝）的鄉(xiāng)村醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)配置229名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中：男性村醫(yī)92名、女性村醫(yī)137名，中專及以上學(xué)歷227名，取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格60名，能開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生195名。全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍逐步穩(wěn)定壯大，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底進(jìn)一步健全。二是提高中（彝）醫(yī)藥服務(wù)能力。貫徹落實(shí)州委、州人民政府中彝醫(yī)藥扶持和促進(jìn)政策措施，發(fā)展中（彝）醫(yī)“治未病”服務(wù)，充分發(fā)揮縣中彝醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)的龍頭帶動(dòng)作用，籌集資金200余萬(wàn)元完成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中彝醫(yī)館建設(shè)，衛(wèi)生院自籌資金20余萬(wàn)元完成村衛(wèi)生室中彝醫(yī)服務(wù)室建設(shè)，全縣100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和97.86%的村衛(wèi)生室均配備了中藥飲片和針灸、火罐等中醫(yī)基本診療設(shè)備，并能開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。

（三）抓實(shí)基本公衛(wèi)，推動(dòng)服務(wù)增效。堅(jiān)持以人民健康為中心，充分發(fā)揮縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍力量，做優(yōu)基層預(yù)防控制管理，全面實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有力促進(jìn)成效提升，確保惠及農(nóng)村各類服務(wù)對(duì)象。一是高質(zhì)量做好簽約服務(wù)。全縣家庭醫(yī)生服務(wù)共簽約116632人，履約人數(shù)達(dá)115801人，履約率達(dá)99.29%。高血壓患者簽約25029人，履約24878人，履約率99.40%；糖尿病患者簽約3335人，履約3316人，履約率99.43%；嚴(yán)重精神障礙患者簽約1346人，履約1344人，履約率99.85%；肺結(jié)核患者簽約90人，履約88人，履約率97.78%。二是實(shí)施關(guān)愛(ài)婦女兒童健康行動(dòng)。加強(qiáng)新生兒疾病篩查、孕產(chǎn)婦管理和出生缺陷綜合防治，全縣農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)99.31%；適齡兒童計(jì)劃免疫接種率達(dá)100%，完成宮頸癌項(xiàng)目篩查8437人，乳腺癌項(xiàng)目篩查8393人；新生兒遺傳代謝性疾病篩查率99.08%、聽(tīng)力篩查率98.8%；結(jié)婚登記人群免費(fèi)婚檢率99.42%，共為807人農(nóng)村計(jì)劃懷孕夫婦提供免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查，農(nóng)村婦女免費(fèi)補(bǔ)服葉酸1302人。65歲及以上常住居民、0-36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理分別為25655人、3169人，健康管理率分別達(dá)74.93%、59.83%。

（四）突出培訓(xùn)引導(dǎo)，推動(dòng)服務(wù)提質(zhì)。有效整合資源做好鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教育，多方面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力、健康素養(yǎng)和服務(wù)水平，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)。一方面依托繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理平臺(tái)，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格率在95%以上。另一方面結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生自身能力水平，采取到縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟班學(xué)習(xí)、臨床進(jìn)修、集中培訓(xùn)、基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)等方式，切實(shí)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)群眾的能力和水平。今年以來(lái)，累計(jì)到衛(wèi)生院輪訓(xùn)村醫(yī)104人、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修15人。二是推進(jìn)中（彝）醫(yī)藥繼承創(chuàng)新。實(shí)施中彝醫(yī)藥“1155”培訓(xùn)工程，強(qiáng)化人才培養(yǎng)，建立衛(wèi)生院一個(gè)季度至少開(kāi)展一次中彝醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)和每年至少選派3人到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)修中彝醫(yī)藥的鄉(xiāng)村醫(yī)生中彝醫(yī)藥培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制，先后投入培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)30余萬(wàn)元開(kāi)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)，鄉(xiāng)村兩級(jí)中醫(yī)藥人員參培率達(dá)100%。三是開(kāi)展基本公衛(wèi)培訓(xùn)。針對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公共衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員，年內(nèi)分兩期開(kāi)展了一輪全覆蓋的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等業(yè)務(wù)內(nèi)容，切實(shí)提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)履職能力。四是實(shí)施社區(qū)健康倡導(dǎo)與行為干預(yù)項(xiàng)目。項(xiàng)目覆蓋全縣12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)104個(gè)村（社區(qū)），各村級(jí)計(jì)劃生育宣傳員擔(dān)任項(xiàng)目實(shí)施村（社區(qū)）健康倡導(dǎo)員，鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助推進(jìn)健康倡導(dǎo)，通過(guò)健康講座、一對(duì)一健康教育、設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等方式，積極倡導(dǎo)健康生活方式、教授健康技能。目前104個(gè)村（社區(qū)）已完成了全部對(duì)象生活習(xí)慣和健康素養(yǎng)摸底及第一輪次的健康倡導(dǎo)與行為干預(yù)，共發(fā)放健康教育各類宣傳品117045份，兌付補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)18.72萬(wàn)元（300元/月/人）。

（五）完善保障管理，推動(dòng)服務(wù)升檔。堅(jiān)持抓牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障，不斷健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)生考核管理機(jī)制，全面調(diào)動(dòng)村醫(yī)工作的積極性。一是加強(qiáng)考核管理。縣衛(wèi)健局將鄉(xiāng)村醫(yī)生考核管理納入對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度重要考核內(nèi)容，委派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室開(kāi)展考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)每季度開(kāi)展一次鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核，把鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗情況、服務(wù)群眾情況等納入考核，考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)和領(lǐng)取補(bǔ)助掛鉤。二是加強(qiáng)法制教育。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》和《云南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條例》等有關(guān)法律法規(guī)的專項(xiàng)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法意識(shí)和規(guī)范執(zhí)行相關(guān)政策能力。三是加強(qiáng)監(jiān)督檢查。強(qiáng)化對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，各衛(wèi)生室統(tǒng)一設(shè)置鄉(xiāng)村醫(yī)生去向公示牌接受群眾監(jiān)督，縣衛(wèi)健局不定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療行為、合理用藥、醫(yī)保資金使用、醫(yī)療廢物處置等進(jìn)行抽查檢查，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性和有效性，2023年共實(shí)地監(jiān)督檢查村衛(wèi)生室67個(gè)。四是完善藥品供應(yīng)保障體系。深入實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）藥品網(wǎng)上采購(gòu)率達(dá)100%，藥品零差率銷售達(dá)100%（中藥飲片除外），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用率達(dá)90%以上（非基藥按要求進(jìn)行備案采購(gòu)），村衛(wèi)生室100%使用基本藥物。持續(xù)推進(jìn)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)工作，積極參與省際聯(lián)盟帶量采購(gòu)，全縣所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品耗材加成，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、存在問(wèn)題

（一）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，布局不盡合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在縣城，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平不能更好地滿足居民健康服務(wù)需求；衛(wèi)生健康隊(duì)伍總量和結(jié)構(gòu)性矛盾還較為突出，醫(yī)療衛(wèi)生人才總量不足與技能不強(qiáng)的問(wèn)題并存，基層缺乏全科醫(yī)生，全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。

（二）衛(wèi)生領(lǐng)域項(xiàng)目建設(shè)后勁不足。由于國(guó)家、省州發(fā)改系統(tǒng)投資導(dǎo)向變化，十四五期間不再支持鄉(xiāng)村兩級(jí)建設(shè)項(xiàng)目，導(dǎo)致“十四五”期間項(xiàng)目建設(shè)中鄉(xiāng)村項(xiàng)目立項(xiàng)建設(shè)困難，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室建設(shè)無(wú)法立項(xiàng)實(shí)施。

四、下步工作措施

下步工作中，縣人民政府將持續(xù)圍繞群眾“看得起病、看得上病、看得好病，不斷保障和改善民生”的工作目標(biāo)，持續(xù)夯實(shí)基層公衛(wèi)服務(wù)基礎(chǔ)，不斷提升村衛(wèi)生室服務(wù)功能和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，為全面推進(jìn)健康大姚建設(shè)提供有力保障。

（一）著力提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。一是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。科學(xué)規(guī)劃統(tǒng)籌衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)提供合理配置，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，添置必需的醫(yī)療設(shè)備，夯實(shí)基層服務(wù)基礎(chǔ)。二是對(duì)照2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)的《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)村衛(wèi)生室能力建設(shè)，認(rèn)真分析存在的主要短板弱項(xiàng)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，積極推進(jìn)村衛(wèi)生室服務(wù)能力達(dá)標(biāo)建設(shè)，力爭(zhēng)到2025年全縣村衛(wèi)生室服務(wù)能力達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的比例不低于70%。三是繼續(xù)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和省政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，重點(diǎn)鞏固鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償機(jī)制、養(yǎng)老待遇、職業(yè)發(fā)展等政策，重點(diǎn)解決離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助和在崗村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題，保持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底不破。四是積極申報(bào)衛(wèi)生室建設(shè)項(xiàng)目。結(jié)合“十四五”中期評(píng)估工作，將村衛(wèi)生室服務(wù)功能提升建設(shè)優(yōu)化后再次納入項(xiàng)目庫(kù)即大姚縣中彝醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣建設(shè)項(xiàng)目：在2023年至2025年，實(shí)施“強(qiáng)基層”工程，建設(shè)縣中彝醫(yī)醫(yī)院中彝醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣中心1個(gè)，對(duì)13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中彝醫(yī)館提升改造，遴選13個(gè)村衛(wèi)生室，建成中彝醫(yī)閣，并配置中彝醫(yī)醫(yī)療設(shè)備一批，計(jì)劃總投資0.15億元。

（二）著力提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。一是做優(yōu)縣級(jí)醫(yī)院。全力實(shí)施縣域醫(yī)療服務(wù)綜合能力提升工程，積極組織實(shí)施“百縣工程”項(xiàng)目，建設(shè)臨床服務(wù)“五大中心”，提檔升級(jí)急診急救“五大中心”，集中力量開(kāi)展疑難危重癥診斷治療技術(shù)攻關(guān)，提升核心專科、夯實(shí)支撐專科、打造優(yōu)勢(shì)專科，錯(cuò)位發(fā)展、良性競(jìng)爭(zhēng)，打造縣域醫(yī)療高地。二是激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。嚴(yán)格落實(shí)公益一類財(cái)政保障政策，完善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉機(jī)制，持續(xù)實(shí)施基層衛(wèi)生人才工程，支持建設(shè)特色門(mén)診，實(shí)現(xiàn)100%衛(wèi)生院服務(wù)能力達(dá)到云南省甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，讓群眾在家門(mén)口能放心看病。三是鞏固村衛(wèi)生室。加大村衛(wèi)生室建設(shè)和投入力度，健全村醫(yī)各項(xiàng)保障政策，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，擇優(yōu)實(shí)行鄉(xiāng)聘村用，落實(shí)好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，打通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最后一公里。

（三）著力抓實(shí)基本公衛(wèi)服務(wù)管理。一是加強(qiáng)全縣孕產(chǎn)婦管理。對(duì)高齡產(chǎn)婦、流動(dòng)育齡婦女、未婚先育婦女進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)管理，提高早孕建冊(cè)率，規(guī)范實(shí)施高危孕產(chǎn)婦“四色管理”，嚴(yán)管孕產(chǎn)婦死亡率，有效控制剖宮產(chǎn)率，提高孕產(chǎn)婦健康管理率。二是加強(qiáng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科能力建設(shè)。全力支持衛(wèi)生院落實(shí)相應(yīng)的人員、房屋、設(shè)備、藥品等急救條件，積極開(kāi)展住院分娩和危急孕產(chǎn)婦救治服務(wù)。努力提高基層產(chǎn)科人員的技術(shù)水平，重點(diǎn)加強(qiáng)產(chǎn)科救治培訓(xùn)工作，規(guī)范產(chǎn)科診療技術(shù)，提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。三是加強(qiáng)出生缺陷綜合防治。構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的涵蓋婚前、孕前、孕期、新生兒各階段的出生缺陷防治免費(fèi)服務(wù)制度。加強(qiáng)新生兒疾病篩查，加大兒童重點(diǎn)疾病防治力度。建立城鄉(xiāng)婦女常見(jiàn)病普查制度，逐步擴(kuò)大農(nóng)村婦女乳腺癌和宮頸癌篩查范圍，提高婦女常見(jiàn)病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（四）著力強(qiáng)化衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展保障。一是強(qiáng)化政策保障。充分利用緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)改革契機(jī)，完善各項(xiàng)配套措施，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源向鄉(xiāng)村下沉，實(shí)現(xiàn)服務(wù)模式由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。二是強(qiáng)化制度保障。積極探索績(jī)效考核、收入分配、藥械采購(gòu)、設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)等體制機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，盤(pán)活現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，進(jìn)一步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)供給能力。三是強(qiáng)化監(jiān)督保障。持續(xù)抓好衛(wèi)健系統(tǒng)黨建、黨風(fēng)廉政建設(shè)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題專項(xiàng)整治，加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育和引導(dǎo)，構(gòu)建風(fēng)清氣正的衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展環(huán)境。四是強(qiáng)化資金保障。拓寬籌資渠道，積極爭(zhēng)取資金逐步改善基層衛(wèi)生院、衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施條件，為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提供有力支撐。