全縣廣大參保人、社會各界人士：

為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，大姚縣醫(yī)療保障局經(jīng)研究，決定面向社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金線索問題，現(xiàn)將有關(guān)事宜公告如下：

一、征集線索范圍

大姚縣醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為

1. 分解住院、掛床住院；

2. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3. 重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；

4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；比如交通事故、打架斗毆、工傷、醫(yī)療糾紛、自殘、自殺、整形美容等不屬于醫(yī)保基金支付的情況；

7. 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

8. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

9. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

10. 故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為

1.違規(guī)使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人套取現(xiàn)金，或為參保人購買養(yǎng)生保健品、體育健身品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供刷卡等服務(wù)的行為；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；

3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的行為；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保違法違規(guī)行為。

（三）參保人員違法違規(guī)行為

1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2. 重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

4. 使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

5. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

6. 其他騙取醫(yī)療保障基金支出或造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)欺詐騙保行為

1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

4. 涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、舉報獎勵

提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經(jīng)查證屬實的，將按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎勵金額。每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法、實事求是提供問題線索，我們將對舉報人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)其合法權(quán)利。對征集反映的問題線索進(jìn)行核實，對查實的違規(guī)違法問題將依法進(jìn)行處理和曝光。

大姚縣醫(yī)保局舉報電話：0878—6222269

大姚縣醫(yī)保局電子郵箱：[email protected]

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大姚縣醫(yī)療保障局

2024年4月7日